학생건강검사 결과 통보서
							(1면)
학 교 명		학교				학년/반/번호			학년 반 번
성 명				성별	남 여	생년월일
주민번호						연락처
주 소
구 분	검 사 항 목			검 사 결 과		구 분		검 사 항 목		검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키			㎝		소 변 검 사		요 단 백
	몸 무 게			㎏				요 잠 혈
	비만도		체질량지수			혈 액 검 사		혈당(식전)		㎎/dL
			상대체중					총콜레스테롤		㎎/dL
근ㆍ골격 및 척추								AST		U/L
눈	시력		나 안	좌: 우:				ALT		U/L
								혈 색 소		g/dL
			교 정	좌: 우:
	색각이상 유무					혈액형 검사
	안 질 환					흉부방사선 검사
귀	청 력			좌: 우:		간염검사
	귓 병					혈 압		수 축 기		㎜Hg
콧 병								이 완 기		㎜Hg
목 병						기 타
피 부 병
기 관 능 력	호 흡 기
	순 환 기
	비 뇨 기					진 찰 및 상 담		과거병력
	소 화 기							생활습관
	신 경 계							외상 및 후유증
	기 타							일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사	면허번호					검 진 일 및 검진기관		검 진 일
	의 사 명			(인)				검진기관명
※ 붉은색 □부분만 작성

<별도검사 결과의 기록표>			(2면)
검사일자	검 사 명	검사기관		검사결과
※ 작성 및 관리방법 1. 학교의 장은 별도검사를 실시한 후 이상이 있는 경우에는 그 사항을 위 표에 기재한다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.		문진표 (초등학생용)		수검자 인적 사항	학교명	초등학교
학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성명
성별	남여	생년월일
1. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.	3. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력	있음	누가	질병명	항목	나타나는 증상	예	아니오	건강생활행동	예	아니오
고혈압이나 뇌졸중(중풍)
식생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
협심증, 심근경색, 심부전 등 심장질환
매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
당뇨병
암
매일 채소와 과일을 먹는다.
건강하지 않다고 생각한다.
간질환
콜라·음료수 또는 과자를 하루에 두 번 이상 먹는다.
호흡기	재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
결핵
정신질환
햄버거·피자 또는 라면을 일주일에 두 번 이상 먹는다.
숨쉴 때 소리가 난다.
2. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 "Ｖ"표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
기침과 함께 누런 가래가 올라온다.			개인위생	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
질병의 과거력	있음	질병명
열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
소화기계	위염, 소화성궤양
평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
변비
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
순환기	가만히 있어도 심장이 두근거린다.
장염
인라인스케이트·롤러블레이드·스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
천식
호흡기계
운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
축농증
TV·인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
소화기
알레르기성비염, 만성 비염
속이 답답하다.
인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
편도선비대
만성기관지염, 폐기종
배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
눈병, 사시, 소아백내장 등
눈 · 귀
설사를 자주 한다.
중이염
돈을 빼앗는 친구가 있다.
전에 재미있던 공부나 놀이에 흥미가 없다.
전신 건강
청력장애
내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.
그 밖의 귀 질환(이명 등)
항상 외롭다고 느낀다.
아토피 피부병
집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
피부
화가 나면 난폭한 행동을 한다.
그 밖의 피부질환
우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.
차분하지 못하고 지나치게 활동적이다.
선천성심장질환(어려서부터)
순환기계
빈혈
학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
자주 매를 맞는 편이다.
척추측만증
근골격계
약물	같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
혈액
디스크나 요통
같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
몸에 멍이 잘 든다.
사지 운동의 장애
외상이나 사고
머리가 자주 아프다.
그 밖의 증상
정서	모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것 같처럼 느껴진다.
소아정신과 질환
그 밖의 질환 등
귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
약물 알레르기
공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
귀에서 소리가 난다.
소아당뇨병
부모님란	귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
결핵
입이 잘 벌어지지 않는다.
경련이나 발작(경기)
귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? (1학년만)
목이나 허리가 아프다.
언어장애나 발달장애
무릎이 쑤시거나 아프다.
간염(어려서부터)
※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
수술한 경험(어려서부터)
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말		(학교 재량란)
입원한 경험(어려서부터)
그 밖의 질환(중독, 백일해, 홍역, 수두 등 포함)

구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성명
			성별	남여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V"표시를 하여 주십시오.
증상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.

학생구강검진 결과 통보서
(1면)
학교명				학교							학년/반/번호						학년 반 번
성명								성별			남여			생년월일
구강검사 결과 및 판정
초ㆍ중ㆍ고등학교 공통 항목												중ㆍ고등학교 추가항목
우식치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			치주질환	①			없음		②	있음			치은출혈/ 비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
												악관절 이상	①			없음		②	있음
결손치아 (영구치에 한함)	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
구내염 및 연조직 질환	①		없음		②	있음			( )			고등학교 추가항목
부정교합	①		없음		②	요교정			③	교정중		치아 마모증	①			없음		②		있음
구강위생 상태	①		우수		②	보통			③	개선 요망		제3대구치 (사랑니)	①			정상		②		이상		( )
그 밖의 치아 상태	①		과잉치		②	유치 잔존			③	그 밖의 치아 상태:
종합소견
종합소견												가정에서의 조치사항
판정 치과의사		면허번호										검진일 및 검진기관			검진일
		의사명					(인)								검진기관명

※ 붉은색 □부분만 작성